Contoh surat pernyataan untuk berkas PPPK

Daftar Isi

 

SURAT PERNYATAAN

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini,

N a m a                                     :    Prayitno,S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir                :    Purbalingga, .............

Agama                                      :    Islam

Alamat                                      :    Desa .....

 

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.      Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2.      Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milim Daerah);

3.      Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4.      Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5.      Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Rebuplik Indonesia atau negara lain yang di tentukan oleh Instansi Pemerintah.

 

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. dan saya bersedia dituntut di pengadilan dan bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Purbalingga, 28 Desember 2021

Yang membuat pernyataan

 

Materai

 

 ( PRAYITNO, S.Pd.I)