Contoh surat pernyataan untuk berkas PPPK
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
N a m a : Prayitno,S.Pd.I
Tempat, tanggal lahir : Purbalingga, .............
Agama : Islam
Alamat : Desa .....
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
saya :
1.
Tidak
pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2.
Tidak
pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan dengan tidak hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milim Daerah);
3.
Tidak
berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4.
Tidak
menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5.
Bersedia
ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Rebuplik Indonesia atau negara
lain yang di tentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. dan saya bersedia dituntut di
pengadilan dan bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Purbalingga, 28 Desember
2021
Yang membuat pernyataan
Materai
( PRAYITNO, S.Pd.I)