Format Daftar Riwayat hidup pppk
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
I.
KETERANGAN PERORANGAN
|
1. |
Nomor Induk
Kepegawaian (NIK) |
|
|
|
2. |
Nama |
*) |
|
|
3. |
Kabupaten/Kota
Tempat Lahir |
*) |
|
|
4. |
Tanggal Lahir |
*) |
|
|
5. |
Jenis Kelamin |
|
|
|
6. |
Agama |
|
|
|
7. |
Status Perkawinan |
|
|
|
8. |
E-mail |
|
|
|
9. |
Nomor Telepon / Handphone |
|
|
|
10. |
Alamat |
a. Jalan |
|
|
b. Kelurahan / Desa |
|
||
|
c. Kecamatan |
|
||
|
d. Kabupaten /
Kota |
|
||
|
e. Provinsi |
|
||
|
11. |
Keterangan Badan |
a. Tinggi (cm) |
|
|
b. Berat Badan (Kg) |
|
||
|
c. Rambut |
|
||
|
d. Bentuk Muka |
|
||
|
e. Warna Kulit |
|
||
|
f. Ciri Khas |
|
||
|
g. Cacat Tubuh |
|
||
|
12. |
Kegemaran (Hobby) |
|
|
*) Ditulis dengan
huruf Kapital / Balok dan tinta hitam
II.
PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
|
No |
Tingkat |
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi |
Akreditasi |
Tempat |
STTB / IJAZAAH |
Gelar |
|||
|
Nomor |
Tanggal |
Pejabat Penandatangan |
Depan |
Belakang |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri
|
No |
Nama Kursus / Latihan |
Lamanya |
Nomor |
Tempat |
Institusi
Penyelenggara |
|
|
Tanggal
Mulai |
Tanggal
Selesai |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III.
RIWAYAT PEKERJAAN
|
No |
Instansi / Perusahaan |
Jabatan |
Masa Kerja |
Gaji Pokok |
Surat Keputusan |
|||
|
Tanggal Mulai |
Tanggal Selesai |
Nomor |
Tanggal |
Pejabat Penandatangan |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV.
TANDA JASA / PENGHARGAAN
|
No |
Nama Bintang / Lencana Penghargaan |
Surat Keputusan |
Tahun Perolehan |
Nama Negara / Instansi yang
memberikan |
|
|
Nomor |
Tanggal |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V.
RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
|
No |
NIK |
NIP** |
Nama |
Tempat,
Tanggal Lahir |
Pekerjaan
/ Posisi Jabatan |
Perusahaan / Institusi |
Status
Perkawinan |
Akte Nikah /
Akte Cerai |
Tanggal Menikah / Cerai
/ Meninggal |
Status Hidup |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Anak
|
No |
NIK |
NIP** |
Nama |
Tempat, Tanggal Lahir |
Pekerjaan / Posisi Jabatan |
Perusahaan / Institusi |
Status Hidup |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
Orang Tua Kandung
|
No |
NIK |
NIP** |
Nama |
Tempat, Tanggal Lahir |
Pekerjaan / Posisi Jabatan |
Perusahaan / Institusi |
Status Hidup |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Saudara Kandung
|
No |
NIK |
NIP** |
Nama |
Tempat, Tanggal Lahir |
Pekerjaan / Posisi Jabatan |
Perusahaan / Institusi |
Status Perkawinan |
Status Hidup |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
Bapak / Ibu Mertua
|
No |
NIK |
NIP** |
Nama |
Tempat, Tanggal Lahir |
Pekerjaan / Posisi Jabatan |
Perusahaan / Institusi |
Status Perkawinan |
Status Hidup |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI.
KETERANGAN ORGANISASI
|
No |
Nama Organisasi |
Jabatan Organisasi |
Masa Kerja |
Tempat Kerja |
Pemimpin Organisasi |
|
|
Tanggal Mulai |
Tanggal Selesai |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. KETERANGAN LAIN - LAIN
|
No |
Nama Keterangan |
Surat Keterangan |
||
|
Nomor |
Tanggal |
Pejabat |
||
|
1 |
Surat Keterangan
Catatan Kepolisian |
|
|
|
|
2 |
Surat Keterangan Sehat |
|
|
|
|
3 |
Surat Keterangan
Bebas NAPZA |
|
|
|
|
4 |
Keterangan lain yang dianggap
perlu |
|
|
|
Demikian
daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah.
PERHATIAN:
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf
Kapital / balok dan tinta hitam;
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
Barru,...........……………………………… Yang membuat
(-------------------------------------------)